Anamnesebogen
Patient: Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Mitglied / Versicherter: Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Anschrift: Strasse Nr:
Telefon:
  PLZ:
Ort:
Email Adresse:
Beruf / Arbeitgeber: Beruf:
Arbeitgeber:
Krankenkasse:
Bitte Zutreffendes auswählen
Allgemeiner Zustand: Zahn-Mund-Zustand:
Allergien
Asthma
Herzerkrankung
Nierenerkrankung
Hoher/niedriger Blutdruck
Blutgerinnungsstörungen
Infektionen: Hepatitis/TBC/HIV
Epileptiforme Anfälle
Sonstige Erkrankungen
Zuckerkrankheit (Diabetes)
Haben Sie Osteoporose ?
Sind Sie Schwanger ?
Schmerzen
gelockerte Zähne
Zahnfleischbluten
Haben Sie das Gefühl an Mundgeruch zu leiden ?
Wünschen Sie diesbzgl. eine Beratung / Behandlung ?
Geräusche im Kiefergelenk ( z.B. beim Gähnen, Kauen )
Wurden im letzten Jahr Röntgenaufnahmen im Kieferbereich angefertigt?

Wenn ja, wo ?

Sind Sie zur Zeit in ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlung ?
Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit ?
Welches besondere Anliegen führt Sie in unsere Praxis ?
Rauchen Sie ?   Wenn ja, wie viele ?  
Möchten Sie an Vorsorgetermine erinnert werden ?
Sonstiges:
Wurden Sie von Ihrem Zahnarzt in unsere Praxis überwiesen ?

Name des Zahnarztes ?


Bei wem dürfen wir uns bedanken, dass Sie / Er Ihnen unsere Praxis empfohlen hat ?
Datum: Unterschrift:   (bei Minderjährigen der gesetzl. Vertreter)

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